Úlceras e Feridas Vasculares

A úlcera venosa é causada pela insuficiência venosa crônica não tratada. Quando as válvulas das veias falham, o sangue reflui e aumenta a pressão nas veias das pernas — hipertensão venosa ambulatória. Essa hipertensão transmite-se aos capilares, causando: extravasamento de hemácias e proteínas para o interstício; reação inflamatória crônica; lipodermatoesclerose progressiva; e, eventualmente, necrose cutânea — a úlcera. Representa cerca de 70–80% de todas as úlceras de perna. Localiza-se tipicamente no tornozelo (maléolo medial). Características visuais: borda irregular e plana, fundo úmido com tecido de granulação ou fibrina, halo de lipodermatoesclerose e dermatite ocre. O tratamento exige compressão adequada, cuidado com a ferida e tratamento da IVC de base.

São feridas com origens, características e tratamentos completamente diferentes — confundi-las pode ser fatal. A úlcera venosa: localiza-se no tornozelo e perna inferior (maléolo medial), é indolor ou causa dor leve, borda irregular, fundo úmido com granulação ou fibrina, associada a inchaço, varizes e dermatite ocre; a pele ao redor é quente. A úlcera arterial: localiza-se em dedos, ante-pé, calcâneo e tornozelo lateral; é muito dolorosa (piora ao deitar, melhora com perna pendente); borda bem definida e "perfurada"; fundo seco, pálido ou necrótico; associada a pele fria, pálida ou cianótica, ausência de pulso pedioso, e claudicação intermitente. A compressão — pilar do tratamento venoso — é contraindicada na arterial e pode causar gangrena. A avaliação do ITB (índice tornozelo-braquial) pelo Doppler é obrigatória antes de qualquer prescrição de compressão.

A Doença Arterial Periférica (DAP) é causada pela aterosclerose das artérias dos membros inferiores, que estreita o lúmen e reduz o fluxo sanguíneo distal. Fatores de risco: tabagismo (maior fator), diabetes, hipertensão, dislipidemia, idade > 65 anos. Manifestações clínicas por gravidade (Classificação de Rutherford): Grau I — assintomático (DAP detectada pelo ITB reduzido); Grau II — claudicação intermitente (dor muscular ao caminhar, cessa com repouso); Grau IIb — claudicação limitante; Grau III — dor em repouso (indica isquemia crítica); Grau IV — úlcera ou gangrena. O ITB normal é 0,91–1,40; valores < 0,90 confirmam DAP; < 0,50 indicam isquemia crítica. Pacientes com DAP têm risco cardiovascular aumentado — a doença periférica é marcador de doença aterosclerótica sistêmica.

A úlcera arterial exige abordagem multidisciplinar com prioridade na revascularização (angioplastia ou cirurgia vascular), quando indicada. O que NÃO fazer: compressão (contraindicada absoluta com ITB < 0,6); calor local; massagem direta sobre o membro isquêmico; exercícios de alta intensidade. O que o fisioterapeuta pode fazer: (1) cuidados com o leito da ferida — curativos adequados para manter ambiente úmido sem maceração; desbridamento autolítico de tecidos necróticos (com avaliação médica); (2) prevenção de úlceras de pressão em paciente com isquemia crítica (posicionamento, proteção de proeminências ósseas); (3) laserterapia de baixa intensidade sobre o leito da ferida para estimular angiogênese (após revascularização); (4) cuidado da pele periferida. Úlceras arteriais sem revascularização adequada raramente cicatrizam.

A erisipela é uma infecção bacteriana aguda (geralmente por Streptococcus pyogenes) que acomete a derme superficial. A vermelhidão intensa, bem demarcada, quente e dolorosa ocorre pela liberação de toxinas bacterianas que causam vasodilatação e aumento de permeabilidade capilar. Em pacientes com linfedema, é especialmente frequente porque a linfa estagnada fornece meio de cultura e a imunidade local está comprometida. Sinais de alarme: temperatura > 38°C, calafrios, taquicardia, progressão rápida da lesão eritematosa. O tratamento é antibioticoterapia sistêmica (penicilina ou amoxicilina para casos leves; internação com antibiótico EV em casos graves). Durante a erisipela ativa, a drenagem linfática e o enfaixamento são contraindicados. Cada episódio destrói vasos linfáticos — profilaxia antibiótica em pacientes com > 3 episódios/ano é recomendada.

Sim — a compressoterapia é o principal e insubstituível componente do tratamento da úlcera venosa. Ao reduzir a hipertensão venosa, a compressão: melhora o aporte sanguíneo ao leito da ferida; reduz o edema periferida que compromete a difusão de O₂; estimula a angiogênese e a proliferação de fibroblastos. Sem compressão adequada, as úlceras venosas raramente cicatrizam — mesmo com curativos de última geração. O sistema multicamadas inelástico (4 layers — algodão + espuma + bandagem coesa + bandagem inelástica) é o padrão-ouro com maior evidência em ensaios clínicos. Após cicatrização, a meia compressiva de manutenção (classe II ou III) é fundamental para prevenir recidiva. A taxa de recidiva sem manutenção é de até 70% em 3 anos.

A dermatite ocre (hemossiderose cutânea) é a deposição de hemossiderina — pigmento derivado da hemoglobina — na pele dos tornozelos. Ocorre porque a hipertensão venosa rompe capilares, os glóbulos vermelhos extravasam para os tecidos e se degradam, depositando o pigmento ferruginoso. As manchas são de cor marrom-acastanhada, distribui-se tipicamente na região maleolar medial, e são permanentes — o ferro depositado não é reabsorvido. É um sinal de doença avançada (CEAP C4b) e indica risco elevado de formação de úlcera. O tratamento fisioterapêutico com compressão pode evitar a progressão e o desenvolvimento de novas manchas, mas não remove as já existentes. Confundir dermatite ocre com dermatite de contato ou equimose é um erro diagnóstico comum.

Sim, úlceras venosas cicatrizam com tratamento adequado. Com compressão multicamadas + cuidados com a ferida + tratamento da IVC de base, estudos randomizados mostram taxas de cicatrização completa de 60–80% em 12–24 semanas. Fatores que comprometem a cicatrização: úlcera > 10 cm², duração > 12 meses, fibrose extensa, infecção, baixa adesão à compressão, desnutrição, diabetes não controlado. A recidiva é a grande ameaça: até 70% em 3 anos sem manutenção. A prevenção exige: meia compressiva de manutenção perpétua (enquanto a IVC existir); tratamento endovascular das veias insuficientes quando indicado; manutenção do peso; e mobilidade regular. Uma úlcera que não progride em 4 semanas com tratamento correto exige revisão diagnóstica — investigar componente arterial, infecção ou neoplasia.

Os erros mais frequentes e suas consequências: 1) Usar compressão em úlcera arterial — pode causar isquemia e gangrena; avalie ITB antes de comprimir. 2) Não tratar a IVC de base — sem tratar a causa, a úlcera cura e recidiva indefinidamente. 3) Trocar curativo com frequência excessiva — perturba o ambiente úmido e o tecido de granulação em formação; troque somente quando saturado. 4) Usar PVPI ou água oxigenada no leito — destroem fibroblastos e atrasam a cicatrização; use soro fisiológico 0,9%. 5) Não manter compressão fora das sessões — a sessão de fisioterapia dura 1h; o paciente fica 23h sem tratamento se não usar compressão contínua. 6) Subestimar sinais de infecção — febre, exsudato purulento, odor, eritema crescente exigem avaliação médica imediata.

Não existe prazo fixo — depende de múltiplos fatores: tamanho e profundidade da ferida, causa base (venosa cicatriza mais rápido que arterial sem revascularização), tempo de existência (úlceras crônicas > 1 ano têm cicatrização mais difícil), estado nutricional (proteínas, zinco e vitamina C são essenciais para cicatrização), e comorbidades (diabetes, insuficiência cardíaca, imunossupressão). Úlceras pequenas e recentes com boa compressão podem cicatrizar em 6–12 semanas. Úlceras grandes ou crônicas podem levar 6–12 meses. O mais importante: avaliação objetiva a cada 4 semanas. Uma ferida que não reduz 40% da área em 4 semanas de tratamento correto provavelmente não vai cicatrizar com o mesmo protocolo — é hora de reavaliar.